Psikanalitik ve Psikodinamik Terapilerde Tedavi Edici Etkenler

 Cem Hürol

Psikoterapistler, hastalarının tedaviden yararlanmasına, bazen de yararlanmamasına neden olan etkenleri bilmek isterler. Freud'un teknik üzerine yazılarından itibaren yapılan yayınlarda tanımlanan tedavi edici etkenler (TEE'ler), göreceli vurgu farklılığına karşın genelde benzerlik gösterir. Bu konuda A.B.D.'de yapılmış çok merkezli araştırma projelerinin sonuçlarından yararlanarak genellemelerde bulunan araştırmacılardan biri de Luborsky'dir. Luborsky "Psikanalitik ve Psikodinamik Tedavi Edici Etkenler" isimli yazısında incelemelerini başlıca iki bölümde ele almıştır.

Tedavi öncesi alınan bilgi ve yapılan ölçümlerden saptanan TEE'ler:

Hastaya özgü nitelikler (IQ, anksiyete düzeyi, Rorschach bulguları, önceki psikoterapi deneyimi, tanı gibi)

Terapiste özgü nitelikler (kişilik, deneyim, beceri, ilgi alanı, tutumlar gibi)

Hasta ve terapist niteliklerinden hiçbiri, tedavi sonucuyla ilgili anlamlı prediktif bulunmamıştır.

Hasta ve terapist niteliklerinin benzerlikleri (matching).

Bunlar içinde saptanan tek anlamlı sonuç, evli terapistlerin, evli hastalarla aldığı sonuçların daha iyi olmasıdır.

Tedavi sürecinde hasta-terapist etkileşimini değerlendirerek saptanan TEE'ler:

İlk seansların beş dakikalık bölümlerinden saptananlar:

Hastaya özgü niteliklerden yaşantılama (experiencing) ve bunu ifade edebilme becerisi anlamlı prediktif bulunmuştur.

Terapiste özgü niteliklerden empati, içtenlikli olma (genuineness) ve sahiplenici olmayan yakınlık orta derecede anlamlı bulunmuştur. Bu değişkenler, danışan merkezli psikoterapide (Rogerian) yüksek derecede anlamlıdır.

Farklı psikoterapi yöntemlerindeki sonuçlar karşılaştırıldığında, anlamlı bir fark bulunmamıştır (Bireysel, grup/ kısa süreli, uzun süreli/ danışan merkezli, davranışçı gibi). Sınırlı fobide davranışçı yöntemin, bazı düşük sosyo-ekonomik gruplarda psikoterapiyi direktif yöntemlerle modifiye etmenin daha başarılı olması gibi istisnalar da saptanmıştır.

Tüm seans içeriklerinden saptanan TEE'ler:

(Bu saptama, teyp kayıtları ve süreç notlarının yanı sıra, bağımsız terapistlerin tedavi öncesi ve sonrası yapılan görüşmelerden elde edilen verilere dayanarak yaptığı değerlendirmelere dayandırılmıştır).

Hastanın yardım ilişkisini yaşantılayabilme becerisi

Bu beceri, hastanın terapisti ve terapiyi yardımcı olarak yaşayabilme kapasitesine bağlıdır. Bunun tüm psikoterapi türlerinde en önde gelen etken olduğu ve sonuçtaki başarı ile belirgin ilişkisi bulunduğu saptanmıştır.

İki tip yardım ilişkisi belirlenmiştir:

Hastanın, terapisti, destekleyici ve yardımcı olarak algılamasını içeren yardım ilişkisi,

Hastanın sorunlarıyla baş etme çabasında terapistle birlikte çalışabilmesini, işbirliği yapabilmesini içeren yardım ilişkisi.

Yardım alabilmede önemli olan iki etken şunlardır:

Terapistin bu yaşantıyı teşvik edebilme ve geliştirebilme becerisi,

Hastanın bu ilişkiyi olumlu ve yardımcı olarak yaşayabilmesine zemin ve olanak sağlayan geçmiş ilişki deneyimleri (nesne ilişkileri repertuarı).

Psikoterapiden yararlanacağına dair inancı, beklentisi ve ümidi olanlarda, sürekli negatif beklentiler içinde olanlara oranla başarı daha fazla bulunmuştur. Olumlu bir yardım ilişkisi kurulduğunda ve terapistin müdahaleleri yerinde olduğunda, yapılan teknik hataların sonuca olumsuz etkisinin olmadığı saptanmıştır.

Hastanın içselleştirebilme ve kazandıklarını sürdürebilme kapasitesi

Bu kapasite - az önce tanımlanan - ikinci tip yardım ilişkisiyle bağlantılı bulunmuştur. Yani, hastanın amaçlarına ulaşma sürecinde terapistle birlikte çaba gösterebilmesi ve zamanla bu tarzı kendini anlamada kullanabilmeyi öğrenerek özerkleşmesi kastedilmektedir. Bu tip ilişkiyi yaşayabilenlerde, terapide edinilen kazançların terapi bitişinden sonra da sürdürülme şansı, birinci tip ilişkiye yatkın olanlara (yani yardım beklentisi ağırlıkla terapistin desteğinden olanlara) oranla daha yüksek olarak saptanmıştır. Bunun temel nedeni, içselleştirme becerisindeki yetersizliktir. Bu kişilerde psikoterapi sonucunda belirgin düzelme olsa da takip çalışmalarında, bitişten sonraki ilk 1–2 yıl içinde kazanılanların çoğunun yitirildiği gözlenmiştir. Beklentisi ve yaşantısı bu biçimde olanlarda, birden fazla terapi görmeye ya da terapiyi bir yaşam biçimine dönüştürmeye sık rastlanmaktadır.

Kazançların sürdürülmesinde önemli bir etken de dış desteklerin varlığıdır. Terapi grubu üyeleri, AA gibi gruplar, aile üyelerinin desteği, hastanelerin sonraki bakım (after-care) sistemleri veya terapistle bitiş sonrası belli aralıklarla görüşmenin sürdürülmesi, bu tür desteklere örnektir.

Hastanın duygu ve düşüncelerine toleransındaki artış

"Anılarından ve anımsamaktan korku" olarak Freud'un da vurguladığı bir etkendir. Diğer bir yönü, regresyonlara toleransın artışında gözlenir. Katarsis veya abreaksiyon da kısmen bu etkenle örtüşmektedir. Bu etken, travmatik düşüncenin ifade edildiğinde daha az travmatik olma ilkesine dayanmaktadır. Benzer bir etken de kendini eleştirmenin azalması sonucu kendini kabul etmedeki artıştır.

d) Terapistin ilişkiyi - özellikle aktarımı - iyi yönlendirebilmesi

Bu becerinin iki yönü tanımlanmıştır:

Hastanın yardım ilişkisi yaşayabilmesini teşvik ve kolaylaştırma,

Aktarımın gözden kaçırılarak veya değerlendirilmeyerek tedavi edici etkisinin kaybolmasına, erken sonlanmalara ve drop-out'a neden olmasına fırsat vermeme.

Yönlendirme, iki yolla gerçekleştirilir:

Aktarımın, yani ilişkideki merkezi çatışma temasının yorumlanmasıyla,

Bu çatışmanın uzantısı olarak hastanın beklentisine uyan davranışlardan kaçınılmasıyla (Hasta, ilişkilerindeki olumsuz beklentilerinin terapide de tekrarlanacağı inancıyla terapisti sınama eğilimindedir).

e) Terapistin anlaşılır ve makul bir tekniğe sahip olması

Teknik, hasta ve terapistin birlikte yapacaklarının gündem ve zeminini oluşturur. İkisinin de bunun etkili olacağına dair inançlarının olması sonucun daha olumlu olmasını sağlamaktadır. Tekniğin nitelikleri ilişkinin daha verimli olmasına katkıda bulunur.

Hasta ve terapistin birlikte araştırarak anlamaya çalışması

Bu, özellikle psikodinamik yönelimli psikoterapilerde önemli bir etkendir. Psikanalizin ilk yıllarında en önemli amacın içgörü geliştirme olduğu düşünülüyordu. Daha sonra etkisinin sınırlı olduğu anlaşıldı. Bunun yanı sıra, hasta ve terapistin, üzerinde çalıştıkları bir ortak gündem oluşturmasının yararları tanımlanmıştır. Bu yararlar üç bölümde özetlenebilir:

Hasta ve terapist için kabul edilir ve anlaşılır bir amaç olması,

Hastaya bazı değer ve yaşam biçimlerinin öğretilmesi yerine, kendisinin anlaması ve keşfetmesinin etik açıdan daha uygun olması,

Nihai hedef olan özerklik ile de tutarlı bir amaç olması. Ortak araştırma biçimini kendi başına da uygulayabilir olması. Bu, kazandıklarını sürdürebilme açısından önemli bir katkı sağlar.

Birlikte araştırma süreci terapist açısından sürekli tekrarlanan üç aşamada ele alınabilir:

DİNLEME: İyi bir dinleyici olmayı ve hastanın da böyle olması için teşvik etmeyi içerir. Seansın büyük bölümünü düşünmeksizin dinleme oluşturur.

ANLAMA: Düşünmenin, sezgilerin ve hipotez geliştirmenin ağırlıklı olduğu bir aşamadır. Dikkatin, ilişkiye özgü merkezi çatışma temasına dair getirilen ipuçları ve özellikle bu temanın terapistle ilişkide yaşanması üzerinde yoğunlaşması söz konusudur. İlişkinin aktarımsal ve gerçek niteliklerinin anlaşılması, yaşanacak güçlüklerin halledilmesinde değerli bir yol göstericidir.

YANITLAMA: Burada da yanıtın en önemli yanı, ilişkisel çatışma temasına yönelik olmasıdır. Böylece hem terapist hem hastanın, aktarımla ilgili bulguların farkında olması ve yanı sıra direncin azalması mümkün olabilmektedir.

Tanımlanan anlamaya çalışma yöntemi - bilişsel terapinin vurguladığı -, sorun çözme becerilerini geliştirme çalışmaları ile de bağlantılıdır. Anlamanın, kişinin istediğini elde etme ve daha iyi çözümler bulma becerilerini arttırması beklenir. Çatışmalı ilişki teması, hastanın ilişkilerinde ihtiyacını elde etme çabasında tekrarlayan olumsuz sonuçlar yaratır. Olumlu yeni alternatiflere dair farkındalığın ve uygulama becerilerinin kazanılması, anlamaya çalışma yönteminin kavrandığının bir göstergesi olmaktadır.

Hastanın değişme ihtiyacı ve motivasyonu.

Motivasyon, çoğunlukla semptomlardan dolayı yaşanan olumsuz duyguların derecesiyle ve terapiden yararlanma beklentisiyle orantılıdır.

KAYNAKLAR

Luborsky, L. Curative Factors in Psychoanalytic and Psychodynamic Psychotherapies. Psychology Clinic Seminar, UCLA, 1976.

Luborsky, L. ve ark. Therapist Success and Its Determinants, Arch. Gen. Psychiatry, Vol. 42, 1985.

Luborsky, L. ve ark. Factors Influencing the Outcome of Psychotherapy. Psychological Bulletin, Vol. 75, no. 3, 1971.

Harvey, J.H. - Parks, M.M. Psychotherapy Research and Behavior Change. The Master Lecture Series, Vol. 1, American Psychological Association, Washington, DC, 1984.

Garfield, S.L. - Bergih, A. E. Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Part II, John Wiley & Sons, 1986.